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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
모상건막하 출혈에 의한 신생아 사망 사례
사고유형 신생아사망
청구인 신생아의 모
피청구인 ○○○병원(종별 종합병원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주수 37+4주 산모과거병력
분만방법 질식분만 조회수 138

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 신청인은 초산모로 2017. 12. 16. 개인의원에서 임신 진단 받고 쌍태아 확인 후 다운증후군에 대한 위험도 높다고 하여 피신청인병원으로 전원되어, 2018. 3. 7.~ 2018. 7. 24. 피신청인병원에서 산전 검사 받음.
  • 2018. 7. 24. 익일 쌍태아 유도분만 위해 입원하였음. 7. 25. 37주 3일로 분만 촉진제 투여하여 유도분만 진행하였으나, 자궁경부 소실 75%, 자궁경부 2FB정도 개대로 종료(유도분만 진행 중 태아 심박동수 110대로 떨어졌다 회복되는 양상 반복 기록되어 있음).
  • 37주 4일인 2018. 7. 26. 06:23경 옥시토신 주입 시작하여 16:18경 분만장으로 산모 옮기며, 제왕절개 수술 준비 및 흡입분만 필요 가능성 있음 설명 기록되어있음. 16:10경 태아 1은 심박동수가 140대에서 90대로 40초간 떨어졌다 회복되었고, 16:24경 태아심박동수는 180대에서 100대로 떨어졌다 회복되는 양상이었음. 마취과와 수술장에 흡입분만 실패시 응급수술 준비하도록 통보 후 16:32 흡입분만기로 분만을 시도하여 16:34 첫 번째 아기 만출(여/ 3090g/ 아프가점수:7→4), 16:39 두 번째 아기 만출(여/ 2370g/ 아프가점수 8→9) 되었음.
  • 첫째아기 생후 5분경부터 자극주지 않을 때 자발적 호흡 감소하는 소견 반복되어 신생아 중환자실에 입실하였고, 기관내삽관 및 인공호흡기 적용하였음. 출혈성쇼크 의심 하 수혈, 저혈압에 대해 승압제 사용함.
  • 뇌초음파 경막하 출혈 가능성, 두정골 골절 소견 확인되었고, 혈액가스분석 검사 시행하며 수혈, 중탄산나트륨 투여 하였으나 7. 27. 11:52 사망선언 함.
신생아 사인
신생아 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 분만의료기관 출혈성 쇼크

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 제왕절개 희망하였으나 자연분만 시도가 일반적이라 하여 선택함.
  • ② 흡입분만의 부작용에 대한 설명 없었음.
피청구인
  • ① 산모, 보호자가 자연분만 결정하였음.
  • ② 태아 심박동수 감소로 흡입분만 또는 응급제왕절개 가능성 설명하고, 흡입분만 가능여부 평가 후 가능할 것으로 판단되어 진행하였음.
분쟁쟁점
  • ① 산전진찰의 적절성
  • ② 분만과정의 적절성
  • ③ 설명의 적절성
  • ④ 신생아 처치의 적절성
감정서 소견
  • ① 산전진찰의 적절성
  • - 2018. 3. 7.~ 2018. 7. 24. 피신청인병원에서 쌍태아로 산전 검사를 받았음. 2018. 3. 7. 임신 17주 3일 태아 기형검사 상 이상소견 있어 양수천자로 염색체 검사를 시행하였으나, 이상 없음을 보고 받았음. 2018. 7. 18. 임신 36주 3일에 비수축검사는 반응 있음으로 정상소견 이었고, 의무기록상 산후 출혈 위험 안내, 37주 유도분만 원하지 않음으로 기재되어 있음. 2018. 7. 24. 비수축검사상 양측 태아는 특별한 이상이 없었음. 따라서 쌍태아(태아 1, 태아 2)의 산전 진찰 과정에서 특별한 이상소견은 없었으며 초음파 검사, 비수축검사, 산전 검사 등에서도 특이 사항은 없었으므로 산전진찰은 적절하였음.
  • ② 분만과정의 적절성
  • - 의무기록에 흡입분만 시행 횟수나 방법, 흡인 압력의 정도, 시간 등에 대한 구체적 기록을 확인할 수 없음. 시간상 16:32경에 흡입분만을 시도하였고 16:34경에 분만을 하였으므로 시간상 약 2분 정도 흡입분만을 하여 무리한 분만을 하지 않은 것으로 추측은 됨. 분만과정상 주치의의 입장에서는 질식 분만을 하기 위한 최선의 노력을 한 것은 사실이고 흡입 분만도 무리하게 이루어지지 않은 것으로 생각할 수도 있겠음.
  • - 그러나 태아 1의 경우 07:50경부터 분만이 이루어진 16:34경까지 태아 심박수가 감소했다가 회복하기를 반복하였음. 특히 분만 2기가 지속된 15:00경부터 16:34까지 이른 태아심박동수 감소(early deceleration)라고 하지만 맥박수 감소치가 시간이 지날수록 더욱 심하고, 분만 2기가 무통분만 때문에 지연될 수는 있겠으나 태아의 하강도가 더디고, 자연분만을 지속할 때 태아의 손상을 의심할 수 있는 상황이었음. 따라서 최소한 14:00경부터 15:00경까지 자궁개대가 거의 완전개대(nearly full), 하강도 +1에서 자궁개대가 완전개대(full) 태아하강도 +2일 때 태아 하강이 더디고 심장박동수가 감소하는 시점 또는 16:00경부터 16:18경 수술 스케줄, 마취과 수술방에 통보하고 흡입분만을 시도하기 전 태아 심박수가 낮아졌다가 회복되기를 반복하는 시점 등에 제왕절개술을 진행하는 것이 바람직하였을 것으로 보임. 그러나 제왕절개술을 하였다고 하더라도 태아의 예후는 좋아졌을 것이라고 단정할 수는 없음.
  • ③ 설명의 적절성
  • - 16:18경 제왕절개 수술을 준비하고 분만장으로 옮긴 후 산모와 남편에게 흡입분만 필요하다는 설명을 하였다고 함. 마취과 및 수술장에 흡입분만 실패시 응급제왕절개수술을 할 수도 있다고 통보하고 흡입기 적용 후 견인하여 흡입분만이 가능할 것으로 판단하고 산모 협조 하 힘주면서 흡입 분만을 시도하였다고 기술하고 있음. 따라서 수술 준비와 더불어 흡입분만에 대한 설명은 이루어졌다고 사료됨. 기본적인 동의 절차는 이루어 진 것으로 보이나 흡입분만에 대한 태아 합병증인 두개골 손상, 모상건막하 출혈 등 구체적인 부작용에 대한 설명은 하였는지 확인하기 어려움.
  • ④ 신생아 처치의 적절성
  • - 첫째아기 생후 5분경부터 자극주지 않을 시 자발적 호흡 감소하는 소견 반복되어 신생아 중환자실 입실, 기관내삽관 및 인공호흡기 적용하였음.
  • - 환아는 2018. 7. 26. 16:45경 신생아 중환자실에 입원한 직후 기관내관 삽관을 시행하고 인공환기기 치료를 시작하였고, 중심정맥관을 삽입하고 바로 수혈을 신청하여, 18:32경 피를 수령하여, 18:44경 수혈을 시작하였는데, 신속하고 적절한 조치였다고 생각함. 출혈성쇼크 의심하 수혈, 저혈압에 대해 승압제 사용함. 뇌초음파 경막하 출혈 가능성, 두정골 골절 소견 확인되었고, 혈액가스분석 검사 시행하며 수혈, 중탄산나트륨 투여 하는 등 피신청인병원 의료진은 신생아를 적극적으로 치료하였으나 신생아는 7. 27. 11:52경 사망하였음. 피신청인 의료진의 신생아 치료에 대한 부적절함을 발견할 수 없었음.

인과관계

  • 이 환아의 사망 원인은 아마도 흡입분만 과정 중 과도한 장력이 신생아 두개골에 가해져 두정골 골절 및 뇌출혈(모상건막하 출혈)이 발생하였을 가능성이 높다고 생각됨. 처음 17:04경에는 헤모글로빈 수치가 14.9g/dL(가스검사에서는 16.0g/dL)이었다가, 17:54경에 시행한 가스검사에서 8.8g/dL로 급격히 감소하였음. 이것은 신생아가 급격하게 실혈(acute blood loss)하였을 경우, 처음에는 헤모글로빈 수치가 정상이었다가, 3-4 시간 이내에 급격히 감소할 수 있음. 따라서 이건 환아는 출혈이 급격히 진행되어 수혈이나 혈장을 증가시키는 노력에도 불구하고 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)로 사망하였을 가능성이 있다고 추정됨.

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 임신 37주 피신청인병원에서 쌍태아를 질식분만 한 건으로 첫째아기가 모상건막하출혈로 인한 저혈량성 쇼크로 신생아가 사망한 건으로 분만과정에서 발생된 불가항력적 의료사고로 판단됨.
  • 신생아는 체중 2,000g 이상 재태주수 34주 이상으로 보상대상 요건에 부합됨.
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 산모는 임신 37주에 유도분만 및 흡입분만을 통해 쌍태아 질식분만 하였으나, 첫째아기에게 모상건막하 출혈이 발생하여 사망하였음.
  • 산모 및 태아 상태가 제왕절개를 해야 할 상황은 아닌 것으로 판단되어 질식분만 한 것 자체에 대해서는 문제가 없어 보이며, 흡입분만을 무리하게 시도했다 보기 어려움.
심의결과
  • 이 건은 흡입분만 과정에서 발생 된 모상건막하출혈로 인한 신생아사망 건으로, 이는 의료인이 충분한 주의의무에도 불구하고 분만 과정에서 불가항력적으로 신생아가 사망한 건이므로 보상대상에 적합하여 보상금 2천만원을 지급하는 것으로 심의·의결함.
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