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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
폐동맥 고혈압에 의한 신생아 사망 사례
사고유형 신생아사망
청구인 신생아의 모
피청구인 ○○○○병원(종별 종합병원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주수 38+4주 산모과거병력
분만방법 제왕절개 조회수 152

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 신생아는 2019. 2. 18. 38주 4일에 3,730g으로 태어남.
  • 출생 직후부터 산소포화도 저하 소견으로 신생아 중환자실 입실 후 기관 삽관 및 인공호흡기 적용, 호흡촉진제(curosurf 200mg/kg)투여 받음.
  • 흡입산소량 증량에도 산소포화도 저하 소견 보여 2019. 2. 19. 일산화질소(20ppm) 치료 및 폐동맥고혈압 치료제(실데나필) 투여, 혈압 유지 위해 승압제(도파민, 도부타민, 노에피) 및 스테로이드(하이드로코티손) 투여 받음.
  • 2019. 2. 20. 06:20경 혈액가스분석 검사(PH 7.168, BE –10)확인 후 중탄산나트륨 투여 받음. 17:50경 혈압 36/15(22)mmHg, 맥박수 98회/분 측정되어 에피네프린(1:10000) 0.4cc 투여 받고, 18:11경부터 심장마사지 시작, 19:08경 심장마사지에 반응 없어 심폐소생술 중단 19:16 사망선언 함.
신생아 사인
신생아 사인
구분 발급기관 소견내용
사망진단서 분만의료기관 지속성 폐동맥 고혈압증

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 아기 태어난 후 폐동맥 고혈압으로 진단되어 일산화질소 흡입 등의 치료로 전원 할 수 없어, 심장 수술 받지 못해 사망에 이르게 됨.
피청구인
  • ① 신생아는 폐 문제(폐형성 저하증 의증)으로 인한 급성 호흡 부전 및 폐동맥 고혈압, 우심부전(동맥관, 난원공, 심실중격결손을 통한 우좌단락) 상태로 심장병에 대한 교정수술의 적응증이 아니었음.
분쟁쟁점
  • ① 폐동맥 고혈압 진단의 적절성
  • ② 경과관찰 및 처치의 적절성
감정서 소견
  • ① 폐동맥 고혈압 진단의 적절성
  • - 신생아는 산전 진찰 중 태아 심장초음파 검사 결과 태아 양대혈관 우심실 기시증이 의심되고, 큰 심실 중격 결손을 동반하는 선천성 심장기형으로 진단되었으며, 2019. 2. 18. 임신주수 38주 4일에 제왕절개술로 여아, 3,730g으로 태어났음. 출생 후 아프가 점수는 1분 6점, 5분 7점이었음.
  • - 신생아는 심장초음파 검사에서 양대혈관 우심실 기시증이 있고 큰 심실 중격 결손 및 동맥관 개존증 등의 선천성 심장기형이 있고, 동맥관과 난원공 모두 우좌단락을 보이고, 우심방 우심실 및 정맥동이 커져있고, 중등도 이상의 삼첨판 역류, D-shape LV (우심실에 의해 눌린 소견) 등 폐동맥 고혈압을 의심하는 소견이 보였음. 태어난 후 심장초음파 검사 결과 우좌단락을 가지고 있다는 뜻은 우측의 폐의 압력이 좌측의 전신 압력보다 높아 폐동맥의 압력이 높다는 뜻이므로 폐동맥 고혈압의 진단은 적절하였음.
  • ② 경과관찰 및 처치의 적절성
  • - 폐동맥 고혈압 환아의 치료에 사용되는 고빈도 환기요법, 호흡촉진계면활성제 등을 적절히 수행하여서 2. 18. - 2. 20.까지 폐동맥 고혈압에 대한 관찰 및 처치는 적절하였다고 생각됨.
  • - 폐동맥 고혈압의 치료는 수술로 불가능하며 이러한 불안정한 상태일 경우 수술 자체가 불가능하므로 약으로 폐동맥 고혈압을 교정한 후 수술이 가능한 상태로 치료하고 수술 여부를 결정하게 됨. 만일 우여곡절 끝에 전원을 하였다고 하더라도 폐동맥 고혈압이 교정되지 않아 당장 수술이 불가능하며, 일산화질소 등으로 치료하여 안정된 상태로 치료하여야 수술이 가능하며, 오히려 이러한 불안정한 상태에서 전원을 고려하는 것은 부적절하다고 생각됨.

인과관계

  • 신생아 사망의 원인은 약이나 처치로 교정되지 않은 폐형성부전과 선천성 심장 기형에 의한 폐동맥고혈압으로 폐동맥고혈압 지속증이 갑자기 악화되어 이에 따른 신생아 심부전에 의하여 사망한 것으로 추정됨.

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 임신 38주 4일에 피신청인병원에서 제왕절개로 분만한 건으로, 폐형성부전과 선천성 심장기형에 의한 폐동맥고혈압으로 신생아가 사망한 사건임.
  • 선천성 요인에 의해 신생아 사망한 건으로 보상대상에서 제외되는 것으로 판단됨.
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 폐동맥 고혈압 신생아에 대한 의료기관의 처치에 과실점을 찾을 수 없음.
심의결과
  • 해당 신생아는 산전 진찰 중 선천성 심장기형 진단되었으며, 출생 후 폐형성부전과 선천성 심장기형에 의한 폐동맥 고혈압으로 인해 사망함.
  • 불가항력의료사고 보상은「의료분쟁조정법」시행령 제23조「불가항력 보상 운영규정」제37조의제2제1항제1호에 따라, 신생아의 선천성 요인에 의한 사망 건은 보상에서 제외되어, 보상하지 않는 것으로 심의·의결함.
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