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불가항력 분만사고 심의사례

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불가항력 분만사고 심의사례

조정중재사례 답변
제대탈출로 인한 신생아 뇌성마비 사례
사고유형 신생아뇌성마비
청구인 환아의 모
피청구인 ○○○병원(종별 종합병원)

사건개요

조정중재사례 답변
분만력 부검여부
재태주수 38+6주 산모과거병력
분만방법 제왕절개 조회수 945

사건개요

불가항력 사건개요
분만 의료기관 진료경위
  • 신생아의 모는 2015.1.15. 17시 40분경 재태주수 38주6일에 2~3시간 전에 발생된 5분 간격의 진통을 주호소로 피신청인병원에 내원하였고, 내원시 시행된 내진상 자궁경부개대는 1횡지 상태로 확인됨. 19시경 자궁경부 완전 개대되고 양막 파열된 상태로 태아심박동 150대에서 60대로 4분30초간 저하 소견 있다가 130대로 회복되었으며, 좌측위 체위변경 및 수액 투여 조치를 받음.
  • 같은날 19시 5분경 주치의가 분만실에 내원하여 시행한 내진상 태아의 머리가 돌출되고 우측으로 태아의 손이 만져지는 상태(복합 태위)로 확인되었으며, 태아심박동이 60대로 2분 동안 저하되었다가 130대로 회복되는 상태로 확인됨. 19시 14분경 태아심박동 60대로 1분 정도 측정되었다가 160대로 1분정도 회복된 후 다시 60대로 저하 소견보이면서, 내진시 태아 머리 위로 제대탈출 소견이 관찰되어 응급제왕절개술이 결정됨.
  • 같은날 19시 25분경 응급제왕절개술이 시작되었고 19시 31분 신생아(남, 3550g) 분만함. 출생시 신생아의 아프가점수(1/5/10분)는 1/4/3점으로 측정되고 산소포화도 40%, 제대동맥 pH 7.063, BE –5.8 상태로 확인되어 산소 5L 적용 및 1차 양압환기 조치를 받음.
  • 2015.1.16. 체온 36℃에서 지속적으로 떨림 및 발한 증상 있는 상태로 저온 치료 조치를 받았으며, 뇌파 검사에서는 정상 소견으로 확인되었으나, 뇌초음파 검사상 저산소성 뇌손상 의증 소견 확인됨.
  • 2015.1.20. 활동 감소되고 근긴장저하(이완증) 상태로 모로반사와 긴장목 반사 없는 상태로 확인되었으며, 뇌파 검사에서 전신 경련 추정되는 패턴이 확인되어 항경련제 조치를 받은 후 2015.1.21. □□대학교병원으로 전원 조치됨.
전원 의료기관 진료경위
  • 2015.1.21. 신생아 가사를 주호소로 □□대학교병원에 입원 조치되어 시행 받은 뇌파 검사상 광범위 대뇌기능부전 소견으로 확인됨. 이후 피신청인병원, □□대학교병원 및 △△△△병원에 경련 및 저산소성허혈성뇌병증 진단 하에 검사 및 치료를 받고 있는 상태로 뇌병변 1급 장애로 진단 받음.
진단서
구분 발급기관 소견내용
진료소견서 □□대학교병원 저산소성허혈성 뇌병증, 경련
진료소견서 △△△△병원 난치성 뇌전증을 동반한 웨스트 증후군, 저산소성 허혈성 뇌병증

사건분석

불가항력 사건개요
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인과 피청구인의 주장요지 및 분쟁쟁점
청구인
  • ① 분만이 상당히 진행이 되었음에도 담당 의사의 늦은 산모 상태 확인으로 인해 응급제왕절개술까지 시간이 지연되었음.
  • ② 신생아 상태에 대한 응급처치의 미흡 및 안정성이 확보되지 않은 저체온 요법으로 인하여 저산소성 뇌손상이 악화되었음.
피청구인
  • ① 담당 의사가 분만장 도착하기 전까지 분만 진행과정에 문제가 없었고, 분만장 도착 이후 9분 후 불가항력적인 제대탈출이라는 돌발 상황이 예상하지 못하게 발생하였음.
  • ② 신생아 저산소성 뇌손상은 불가항력적인 제대탈출로 발생된 것임.
분쟁쟁점
  • ① 경과관찰 및 처치의 적절성
  • ② 응급제왕절개술 결정 및 시기의 적절성
  • ③ 신생아 응급처치의 적절성
  • ④ 저체온 요법의 적절성
감정서 소견
  • ① 경과관찰 및 처치의 적절성
  • - 태아심박동이 불안정한 상태에서 주치의가 아닌 다른 의료인이 산모의 상태에 대해 주치의에게 연락하고, 이후 주치의가 내진 후 푸싱을 통한 분만 시도, 응급제왕절개술을 실시한 것으로 보아 분만 진행에 있어 피신청인병원의 경과관찰 및 처치가 부적절하다고 볼 수는 없음. 만약 주치의가 산모 주위에 있어 직접 경과관찰을 하였어도 응급제왕절개술까지 소요 시간이 짧게 걸린 점을 고려하면 예후가 달라졌을 것으로 보기는 어려움.
  • ② 응급제왕절개술 결정 및 시기의 적절성
  • - 태아심박동그래프를 참고했을 때 더 빨리 내진을 시행해 제대탈출이 확인되었다면 빠른 제왕절개 결정할 수 있었을 것으로 사료되지만, 제왕절개수술 결정 후 수술시행까지 17분가량 소요된 것과 관련해 대법원 판례상 일반적으로 수술 준비에 30분 내외의 시간이 소요된 것은 적절했다고 판단하고 있음. 결과적으로 응급제왕절개술이 17분 만에 신속하게 이루어 졌으며 따라서 수술 결정 및 분만까지 시간 등에 있어 지연은 없다고 보는 것이 타당함.
  • ③ 신생아 응급처치의 적절성
  • - 피신청인병원의 신생아 소생술 과정은 적절하였다고 사료됨. 신생아 소생술에서 무엇보다 중요한 것이 양압환기이며, 심박수 분당 100회/분 미만이면 양압환기를 시행하여야 하고, 심박수가 100회/분 이상으로 회복하면 양압환기를 중단하고 산소를 투여하며 관찰해야 하는 등의 신생아 소생술 가이드라인에 따라 적절한 처치를 시행함.
  • ④ 저체온 요법의 적절성
  • - 신생아에 대한 저체온요법 적용시 적응증은 1) 저산소성 허혈증 증상 즉, 10분 아프가 점수 5점 미만, 생후 10분에 환기나 소생술이 필요한 경우, 탯줄이나 생후 동맥혈 검사에서 pH 7 미만, base deficit > 16 mmol/L, 그리고 Sarnat II 혹은 III의 뇌증 증상(경련을 하거나, 의식정도, 자발활동, 신경근육조절, 원시반사, 자율신경계, 뇌파 중 3가지 이상의 이상을 보이는 경우), 2) 재태연령 36주 이상, 3) 생후 6시간 이전 등이며, 저체온요법 금기증은 1) 심한 두부 손상이나 두개강내 출혈, 2) 아직 효과적이라는 증거가 미약하여 재태연령 36주 이전이나, 생후 6시간 이후 등임.
  • - 위의 적응증을 고려할 때, 이 건 신청인은 심한 저산소성 허혈성 뇌증 상태이었고, 재태연령 36주 이상이며, 생후 6시간 이내라는 모든 조건을 만족하여, 신생아에 대한 저체온 요법은 적절하다고 사료됨. 보통 체온을 2도 정도 낮추어 3일(72시간) 시행하는데 이에 따라 적절하게 시행되었으며, 저체온의 합병증으로 알려진 응고장애 등의 소견도 보이지 않았음. 따라서 피신청인병원에서 실시한 저체온요법을 선택했다는 것이 부적절한 처치였다고 볼 수는 없을 것으로 사료됨.

인과관계

  • 신청인은 현재 1급 뇌손상 상태로 진단을 받았는바, 이와 같은 상태의 발생 또는 악화 원인은 아마도 환아의 분만과정 중 발생한 갑작스런 제대탈출로 인한 제대압박으로 태반으로부터 산소공급이 일시적으로 차단되어 심한 저산소성 허혈성 뇌병증에 의해 발생한 것으로 사료됨. 이러한 갑작스런 상태는 불가항력적인 것으로 사료됨.

보상심의 쟁점

불가항력 사건개요
(쟁점1) 불가항력의료사고 보상대상 여부
  • 임신 38주 피신청인병원에서 질식분만 진행하다 제대탈출 확인되어 응급제왕절개술로 분만한 건으로, 불가항력적으로 발생된 신생아 뇌성마비 건으로 보상대상 요건에 부함됨.
(쟁점2) 충분한 주의의무 이행 여부
  • 의료기관의 분만 진행과정이나 분만 후 처치 등에 있어 부적절함을 찾을 수는 없었고, 분만 후 신생아 처치는 적절하였다고 보임.
심의결과
  • 이 건은 분만 과정에서 의료인의 충분한 주의의무에도 불구하고 분만과정에서 발생된 제대탈출로 인해 저산소성 허혈성 뇌병증이 발생한 사례로, 현재 환아는 1급 뇌손상 상태로 중증에 해당되어 보상금 3천만원 지급하는 것으로 심의·의결함.
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