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필수서류

 

조정신청 시 필요한 서류를 반드시 확인해 주시기 바랍니다. 또한 신속한 감정·조정절차를 위해서는 의료기관의 진료기록·관련 증빙자료 등이 필요할 수 있으니미리 준비하시는 것이 좋습니다.

 

제출서류 (본인 신청 기준)

필수서류

1. 조정신청서 2.본인 신분증 사본 3.본인 통장사본 4.조정(중재)신청서 별지 5.민감정보 수집이용 동의서

자동개시 사건
사망 : 사망진단서 또는 신체검안서 등 사망을 증명할 수 있는 서류, 해당 사망과 관련된 진료기록 사본
1개월 이상의 의식불명 : 진단서 또는 소견서 등 1개월 이상의 의식불명을 증명할 수 있는 서류, 해당 의식불명과 관련된 진료기록 사본
장애의 정도가 중증에 해당하는 경우 : 「장애인복지법 시행규칙」에 따른 장애진단서, 장애인등록증 및 장애인증명서의 사본, 장애와 관련된 진료기록 사본

* '장애의 정도가 심한 장애인' 또는 장애등급제 폐지 전 기존 장애 제1~3급 증빙서류 제출

추가서류
전문적인 감정·조정업무 및 신속한 피해구제를 위해 아래의 서류가 추가로 필요할 수 있습니다.
의료기관의 진료기록
소득증빙자료
영상물(MRI,X-ray등)
시술 전,후 사진
진료비 영수증
기타 관련자료 등

신청인별 제출 서류

신청인별 제출 서류 목록 - 구분,형태,신청인,구비서류,환자측,의료기관측,공통의 정보를 확인하실 수 있습니다.
구분 형태 신청인 구비서류
환자측 성인의 경우 당사자 본인 신분증 사본
미성년자인 경우 법정 대리인(친권자) 가족관계증명서
의사표시가 불가능한 경우 후견인(2013년 7월 이후 성년 후견인 · 한정후견인) 후견인선임증명서
사망한 경우 상속인(당사자) 가족관계증명서(환자의 사망내용 포함)
태아사망인 경우 산모(당사자) 사산 · 사태증명서
대리신청(가족관계 있는 자) 대리인 가족관계증명서 · 위임자 인감증명서 · 위임장
대리신청(가족관계 없는 자) 대리인 위임자 인감증명서 · 위임장
의료기관측 법인인 의료기관 법인의 대표자 법인등기 또는 의료기관개설허가증 ·
대표자 신분증
개인 병원 의료기관 개설 의료인 신분증 사본
의료기관 소속 의료인 당사자 본인 신분증 사본
대리신청 대리인 위임자 인감증명서 · 위임장
공통 변호사 대리 변호사 위임장

필수서류 흠결 시, 한국의료분쟁조정중재원은 신청인에게 자료 보완을 요청하거나, 신청이 각하될 수 있습니다.

구비서류 발급처

신청인별 발급처 정보를 확인하실 수 있습니다.
구분 발급기관 인터넷
가족관계증명서

주민센터(각 지역)

민원24(http://www.minwon.go.kr)

인감증명서

주민센터(각 지역)

민원24(http://www.minwon.go.kr)

후견인선임증명서

지방법원(각 지역)

가정법원(http://slfamily.scourt.go.kr)

사산·사태증명서

관할 의료기관

-

법인등기부등본

등기소(각 지역)

대법원 인터넷등기소(http://www.iros.go.kr)

의료기관개설허가증

보건소(각 지역)

-

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